Riconoscimento patologie asbesto correlate non tabellate

Le fibre di amianto respirate e ingerite causano infiammazioni, il cancro, il mesotelioma, il tumore del polmone, il tumore della laringe (le cosiddette malattie tabellate - vedi sotto), ed altre malattie non inserite nella tabelle INAIL (le c.d. patologie asbesto correlate non tabellate). Le fibre di amianto colpiscono anche altri organi del corpo umano come il pancreas, gli organi dell'apparato gastrointestinale ed emolinfopoietici. L'Osservatorio Nazionale Amianto e l'Avv. Ezio Bonanni assistono tutti coloro che, purtroppo, hanno subito danni da amianto. Attraverso l'assistenza medica e le cure suggerite si possono alleviare le conseguenze fisiche provocate dalle malattie da amianto e attraverso l'assistenza legale garantire la tutela delle vittime, la rendita INAIL, il prepensionamento e risarcimento danni. L'obbligo di denuncia delle malattie asbesto correlate è esteso, ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del testo unico, DPR 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni e integrazioni, anche a quelle patologie che sono inserite nella lista II e III dell'INAIL. In più, con la prova dell'eziologia professionale asbesto correlata delle patologie, si ha diritto alle prestazioni del Fondo Vittime Amianto.

L'amianto asbestos provoca anche altre neoplasie rispetto a quelle elencate nelle tabelle INAIL malattie professionali. La ricerca scientifica e medica ha dimostrato l'associazione tra asbesto e altri tumori (tumore del pancreas, linfoma pancreas, neoplasie dell'apparato gastrointestinale, linfoma al pancreas, tumore dell'apparato riproduttivo, tumore dei tessuti emolinfopoietici e dell'apparato urogenitale, linfoma esofago, linfoma peritoneale, linfoma pancreatico, altri tipi di linfoma carcinoma, etc.). Le malattie e i tumori amianto possono colpire diversi organi del corpo umano e provocare anche complicazioni cardiache, patologie cardiocircolatorie e malattie cardiovascolari. Per approfondire:

• Prima conferenza internazionale ONA, Lotta all'amianto: il diritto incontra la scienza (Camera dei Deputati, 14 novembre 2012) 

L'esposizione ad asbesto provoca tumore del pancreas*, come da indagini epidemiologiche (Selikoff I.J., Seidman H, Asbestos - associated deaths among insulation workers in the States and Canada;  In Landrigan P, Kazemi H (Eds) The third wave of asbestos disease: exposure to asbestos in place): nello studio di coorte di 18.000 lavoratori, coibentatori di cantieri U.S.A. e canadesi, nell'arco di venti anni è emerso un aumento di casi di tumore al pancreas.

Lo studio del Prof. Selikoff ha dimostrato che l'esposizione occupazionale porta le fibre a migrare dagli organi della cavità toracica a quelli della cavità addominale, come confermato dall’aumento significativo e generalizzato dei carcinomi negli altri organi viscerali addominali (colon-retto, cistifellea, vie biliari - etp colon; colon vescica; etp vescica; etp vescicale, colon e prostata, etp prostata).

*Il pancreas é l’organo, situato in profondità nell’addome, che ha il compito di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che aiuta a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas. Tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che origina nei dotti che trasportano gli  digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.

Invece tra gli studi scientifici che hanno dimostrato la correlazione tra il cancro alla vescica e l'asbesto ci sono:

• “An update review of the literature: risk factors for bladder cancer with focus on occupational exposures” di Olfert, Felknor e Delclos;
• “Epidemiology and etiology of bladder cancer” di Johansson e Cohen;
• “Epidemiology and prevention of bladder cancer” di Negri e La Vecchia.

A causa dell'utilizzo di asbesto nella realizzazione delle tubature degli acquedotti e quindi della contaminazione dell’acqua potabile, si è verificata una massiccia inalazione e ingestione di fibre cancerogene. L'utilizzo di acqua potabile per scopi antropici (cucinare, lavare, etc..), infatti, ne determina l'evaporazione (e con essa l'areodispersione e quindi inalazione) e ingestione delle fibre, provocando una più alta incidenza di neoplasie dell'apparato gastrointestinale nelle popolazioni esposte ad amianto nelle tubature dell'acqua potabile (linfoma e carcinoma). Le conseguenze dannose per la salute umana sono legate alla tipologia e durata di esposizione all'amianto (come confermato anche dalla monografia IARC sull'asbesto e dalla letteratura scientifica). 

I risultati di ricerche istopatologiche confermano le risultanze epidemiologiche, corroborate dalle verifiche di dati sperimentali aggiuntivi sul carico delle fibre mediante le tecniche diagnostiche non invasive di Y. Omura o con le determinazioni quantitative descritte dal gruppo di ricerca di R.E. Gordon.

Le conclusioni dell'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro confermano che l'amianto (sinonimo asbesto) provoca anche il cancro delle ovaie (linfoma ovarico). Grazie alla ricerca scientifica, questo tumore amianto è stato successivamente inserito nella lista I delle malattie professionali riconosciute e risarcite. 

In uno studio del 1995 sono state ritrovate fibre di asbesto nei tumori uroteliali e nella parete vescicale sana (colon vescica, etp prostata (etp prostata significato), k renale, etc.) (Concentrazione di fibre di asbesto nei tumori uroteliali e nella parete vescicale esente da neoplasia, L. Pollice, G.M.Ferri, L.Paoletti, & al.). Il Prof. Morando Soffritti, nel 2004, ha sostenuto che "Oltre al mesotelioma, l’amianto determina un aumento dell’incidenza di altri tumori, in particolare di quelli del polmone, della laringe, dell’esofago, del colon-retto, e del rene”. Un altro studio scientifico che dimostra la correlazione è “Urinary apparatus tumours and asbestos: The Ramazzini Institute caseload”, a cura di Lauriola, Bua, Chiozzotto, Manservisi, Panetta, Martorana e Belpoggi.

Questa posizione è stata confermata anche dalla giurisprudenza, che ha accolto la domanda di un lavoratore affetto da carcinoma uroteliale ed esposto ad asbesto con condanna dell'INAIL all’indennizzo del danno biologico e del danno patrimoniale, nonostante un primo rifiuto del riconoscimento dell'origine professionale della neoplasia e nonostante la sentenza di accoglimento della domanda di accredito delle maggiorazioni amianto in seguito ad accertamento della presenza di asbesto nell'ambiente lavorativo (Tribunale di Velletri, Sezione Lavoro, Sentenza 2471/2012).

La ricerca scientifica ha accertato in almeno due pazienti (uno affetto da asbestosi, uno da mesotelioma pleurico susseguente a mieloma iniziale) tre diversi tumori maligni della linea cellulare B, leucemia linfocitaria cronica, mieloma ad immunoglobulina A [IgA], e mieloma ad immunoglobulina G [IgG]. In precedenza, erano già state osservate carenze di immunità cellulomediata e iperattività della funzione delle cellule B in pazienti affetti da asbestosi. Si ritiene (Kagan E., Jacobson  R.J., Yeung K.Y., Haidak D.J. e Nachnani G.H.) che queste alterazioni immunitarie siano asbesto correlate e che possano predisporre allo sviluppo di tumori maligni di tipo immunoproliferativo e linfoproliferativo. Successivamente, è stata dimostrato come in 13 lavoratori esposti ad asbesto fossero affetti da neoplasie linfoplasmacitarie, dei quali 6 con leucemia cronica linfocitaria, 4 con mieloma IgG, 2 con mieloma IgA, e 1 con linfoma istiocitario (Kagan E., Jacobson  R.J., Lymphoid and plasma cell malignancies: asbestos-related disorders of long latency). Il periodo di latenza variava tra i 16 e i 41 anni. L’affezione polmonare asbesto correlata era evidente in 12 soggetti e i mesoteliomi maligni della pleura coesistevano con i mielomi IgG in due soggetti (tanto da poter escludere una correlazione fortuita). Questo studio conferma ancora una volta come l’asbesto sia cancerogeno per il sistema linfoide e suggerisce di verificare la pregressa esposizione ad asbesto in pazienti che presentino neoplasie linfoproliferative. È stato, altresì, evidenziato come, nel periodo che dal 1959 al 1962, vi fossero tra i richiedenti una indennità per la disabilità un crescente numero di pazienti affetti da linfoma, carcinoma e linfoma e leucemia (amianto leucemia) che avevano svolto attività di ingegnere meccanico e carpentiere, e come tra la causa di decesso tra la popolazione maschile nel 1950 ci fossero molti più tumori maligni dei tessuti linfopoietici e ematopoietici (Waxweiler R., Robinson C., Asbestos and non-Hodgkin’s lymphoma ).

Diversi studi hanno messo in evidenza un incremento del mieloma multiplo, anche se non ritenevano definitivamente dimostrato il nesso causale con l’esposizione asbesto (Lo studio di Battista G., Belli S., Comba P., Fiumalbi C., Grignoli M., Loi F., Orsi D., Paredes I. (Mortality due to asbestos-related causes among railway carriage construction and repair workers) e come ci siano stati numerosi casi di linfomi tra coloro che sono stati esposti amianto (Becker N., Berger J., Bolm-Audorff U., Asbestos exposure and malignant lymphomas  A review of the epidemiological literature). Si è distinto tra linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica e il plasmocitoma/mieloma multiplo e anche se il rapporto causale non poteva essere confermato, tuttavia un incremento dei casi tra coloro che erano stati esposti asbesto, lascia supporre un aumento del rischio, con conseguente necessità di maggiori approfondimenti.

In ultimo, si è analizzata la relazione tra l’esposizione all’asbesto e il linfoma maligno con una ricerca multicentrica eseguita in Germania e in Italia, secondo un comune protocollo fondamentale, hanno fatto emergere come per un totale di 1.173 individui, mediante un colloquio e anamnesi occupazionale, con questionari aggiuntivi dedicati alle specifiche mansioni di lavoro e valutazione dell’esposizione all’asbesto, si giunge al risultato che non sarebbe risultata alcuna associazione statisticamente significativa tra l’esposizione cumulativa all’asbesto e il rischio di qualunque sottotipo di linfoma. Un rischio elevato fu rinvenuto per l’associazione tra l’esposizione a più di 2,6 fibre per anno e il mieloma multiplo (Seidler A., Becker N.,  Nieters A., Arhelger R., Mester B., Rossnagel K., Deeg E., Elsner G., Melis M., Sesler S., Avataneo G., Meloni M., Cocco P., Asbestos exposure and malignant lymphoma: a multicenter case-control study in Germany and Italy).

Il Prof. Giancarlo Ugazio ha spiegato la divergenza delle conclusioni di Seidler et al., con quelle degli altri studi eseguiti dal 1979 al 2001, con il fatto che all’esame epidemiologico non sono stati aggiunti dati sperimentali ‘…sul carico di fibre d’asbesto dei tessuti emolinfopoietici implicati nell’affezione tumorale nei casi , o quelli indenni nei controlli, mediante le tecniche diagnostiche non invasive di Y. Omura (2006) (…) oppure con le determinazioni quantitative, con la speciazione molecolare, descritte dal gruppo di ricerca di R. E. Gordon, su entrambe le popolazioni osservate nello studio caso/controllo’ (Asbesto/amianto, ieri, oggi, domani, viaggio tra verità, ipocrisia, reticenza e dolore). (Monografia medica)

Il mieloma multiplo è una forma particolare di linfoma non Hodgkin. In questa malattia proliferano in misura massiccia particolari cellule del sistema immunitario, chiamate plasmacellule. Le cellule tumorali formano numerosi ammassi nel midollo osseo, impediscono che le cellule del sangue si sviluppino normalmente e distruggono le ossa.

• Fattori di rischio

Non si conosce la causa precisa del mieloma multiplo. Tuttavia, alcuni fattori possono aumentare il rischio di ammalarsi: determinati veleni (es. amianto, pesticidi), altissime dosi di radiazioni ionizzanti (es. dopo un incidente nucleare) un tipo di gammopatia monoclonale (MGUS), predisposizione genetica, forte sovrappeso

• Sintomi

Spesso all'inizio un mieloma multiplo non provoca disturbi, pertanto viene sovente scoperto per caso. I primi sintomi della malattia possono essere: calo del rendimento fisico, stanchezza, forte sudorazione notturna, perdita di peso, dolore alle osse o fratture. In seguito all'alterata produzione di cellule sanguigne possono insorgere: anemia, elevata predisposizione alle malattie infettive, tendenza a sanguinare.

• Terapia

Non è possibile curare un mieloma multiplo, ma solo ridurlo. Se la malattia si trova in uno stato molto precoce, il trattamento può eventualmente essere rinviato; in tal caso vengono controllati i valori ematici a intervalli regolari per non oltrepassare il momento ideale per avviare la terapia. Se è indicato un trattamento, di solito in primo luogo si esegue una chemioterapia. Talvolta può essere indicato passare a una chemioterapia ad alto dosaggio con trapianto di cellule staminali. Attualmente sono in corso di verifica e sviluppo altre opzioni di trattamento, per esempio terapie farmacologiche (es. terapia anticorpale, immunoterapia) o radioterapie.

Le cellule che costituiscono la parte corpuscolata del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) originano da cellule immature, dette anche cellule staminali o blasti, prodotte dal midollo osseo, un tessuto spugnoso contenuto all'interno delle ossa lunghe e di alcune ossa piatte. Nelle persone colpite da leucemia vi è una proliferazione incontrollata di queste cellule, che interferisce con la crescita e lo sviluppo delle normali cellule del sangue. I tumori che colpiscono le cellule del sangue sono molto più frequenti nell'età infantile che in quella adulta. Le leucemie acute, in particolare, rappresentano oltre il 25 per cento di tutti i tumori dei bambini e si collocano quindi al primo posto. Quelle croniche sono, invece, più tipiche dell'età adulta mentre sono rare in età pediatrica. In più, le leucemie vengono comunemente distinte in acute e croniche, in base alla velocità di progressione della malattia. Nella leucemia acuta il numero di cellule tumorali aumenta velocemente e la comparsa dei sintomi è precoce, mentre nella leucemia cronica le cellule maligne tendono a proliferare più lentamente. Con il tempo, però, anche le forme croniche diventano aggressive e provocano un aumento delle cellule leucemiche nel flusso sanguigno. 

Un'altra importante distinzione riguarda le cellule da cui origina il tumore. Se la malattia nasce dalle cellule linfoidi del midollo osseo (dalle quali si sviluppano i globuli bianchi chiamati linfociti) si parla di leucemia linfoide, se invece la cellula di partenza è di tipo mieloide (dalla quale si sviluppano globuli rossi, piastrine e globuli bianchi diversi dai linfociti) si parla di leucemia mieloide.

La terapia dipende dal tipo di leucemia, dal suo stadio e dal fatto che la malattia sia in fase acuta o cronica. Importante è anche l'età al momento della diagnosi. Il trattamento delle leucemie si avvale spesso dell'utilizzo di più terapie in combinazione o in sequenza, con lo scopo di offrire ai pazienti la guarigione definitiva o comunque la migliore qualità di vita possibile.

La chemioterapia comprende uno o più farmaci somministrati per bocca o per via endovenosa. Vi sono poi le terapie che stimolano il sistema immunitario a riconoscere e a distruggere le cellule leucemiche. In alcuni casi si ricorre al trapianto di cellule staminali emopoietiche per sostituire le cellule malate, distrutte con alte dosi di chemio o radioterapia, con quelle sane di un donatore compatibile. Radioterapia e chirurgia hanno invece un ruolo marginale nella cura della leucemia.

Il linfoma (differenza tra linfoma e carcinoma) è un tumore che prende origine nel sistema linfatico, ovvero nelle cellule e nei tessuti che hanno il compito di difendere l'organismo dagli agenti esterni e dalle malattie e di garantire una corretta circolazione dei fluidi nell'organismo. Il sistema linfatico è composto da vasi - simili ai vasi sanguigni - che trasportano la linfa, un fluido che contiene materiale di scarto e liquidi in eccesso provenienti dai vari tessuti e trasporta linfociti e altre cellule del sistema immunitario. I linfonodi sono invece agglomerati di linfociti - un tipo di globuli bianchi - e altre cellule immunitarie che si ingrossano in presenza di un'infezione da combattere. Il linfoma non-Hodgkin si può sviluppare in diversi organi (linfonodi, ma anche stomaco, intestino, cute e sistema nervoso centrale) a partire dai linfociti B e dai linfociti T. La scelta del trattamento più adatto per il LNH dipende da diversi fattori come per esempio, lo stadio e il tipo di malattia, l'età del paziente e le sue condizioni di salute generali. Generalmente la terapia è multidisciplinare, si avvale della collaborazione di diversi specialisti e può prevedere l'utilizzo di diversi trattamenti in combinazione. La chirurgia non è molto utilizzata, mentre sono decisamente più comuni la chemioterapia (in genere a base di diverse combinazioni di farmaci) e la radioterapia che possono essere usate da sole o in contemporanea a seconda dei casi.

Se la malattia non risponde al trattamento o se si ripresenta dopo la terapia iniziale, è possibile ricorrere al trapianto di cellule staminali autologo (con cellule prelevate dallo stesso paziente) o allogenico (con cellule provenienti da un donatore compatibile). Prima del trapianto, in genere, si utilizza una dose molto elevata di chemioterapia che distrugge le cellule del linfoma ma anche quelle sane del midollo che verranno poi sostituite da quelle trapiantate.

La malattia professionale è un evento dannoso alla persona che si manifesta in modo lento, graduale e progressivo, involontario e in occasione del lavoro. Nella malattia professionale, diversamente che nell'infortunio, l'influenza del lavoro nella genesi del danno lavorativo è specifica, poiché la malattia deve essere contratta proprio nell'esercizio ed a causa di quell'attività lavorativa o per l'esposizione a quella determinata noxa patogena. La giurisprudenza riconosce, in particolar modo, la natura di malattia professionale a quello stato di aggressione dell'organismo del lavoratore: eziologicamente connessa all'attività lavorativa, a seguito e ad esito del quale residua una definitiva alterazione dell'organismo stesso comportante, a sua volta, una riduzione della capacità lavorativa.

Particolare rilevante, inerente al termine di "malattia professionale" risulta essere la prova del nesso causale, del quale costituiscono una valida fonte gli elenchi delle malattie professionali contenute nelle tabelle allegate al D.P.R. n. 1124/1965. Le Sezioni Unite della Corte di cassazione hanno affermato il principio secondo cui per le malattie comprese in dette tabelle e manifestatesi entro i termini ivi previsti opera in favore del lavoratore una presunzione legale dell'esistenza di un rapporto di causalità tra lavoro e malattia. Peraltro, sempre secondo la Corte di Cassazione, tale presunzione, potrebbe essere invocata anche per le lavorazioni non espressamente previste nelle tabelle purché queste presentino una identità dei requisiti essenziali, con le fattispecie incluse nella lista. Per le malattie invece diverse da quelle tabellate ovvero riconducibili a lavorazioni diverse da quelle descritte in tabella (o manifestatesi oltre i termini ivi indicati), spetta al lavoratore dimostrare la causa di lavoro. Oggi è più opportuno parlare di “malattia correlata al lavoro” e non di “malattia da lavoro” per indicare la multifattorialità delle malattie contratte nel luogo di lavoro.

Una caratteristica essenziale delle malattie professionale è la latenza temporale che intercorre tra la prima esposizione e la manifestazione della malattia, compromettendo talvolta la facile attribuzione del contesto lavorativo e del periodo di tempo dell'esposizione determinante.

In base alla latenza è possibile suddividere le malattie professionali:

• breve o brevissima: la manifestazione della malattia è dell'ordine di giorni o mesi e le metodiche per la rilevazione di tali malattie sono analoghe a quelle degli infortuni sul lavoro;
• media: la manifestazione della malattia è dell'ordine di alcuni anni;
• lunga: la manifestazione della malattia è dell'ordine di molti anni o addirittura decenni.

L'INAIL ha ricompreso alcune malattie da amianto di origine professionale in 3 Liste (lista malattia professionale INAIL). 

Nella lista I sono contemplate le malattie asbesto la cui origine lavorativa è di "elevata probabilità":  

• Asbestosi polmonare (I.4.03);
• Placche pleuriche e ispessimenti pleurici(I.4.03);
• Mesotelioma pleurico (I.4.03);
• Cancro al pericardio (I.6.03);
• Tumore del peritoneo (I.6.03);
• Mesotelioma testicolare (I.6.03);
• Tumore al polmone (I.4.03);
• Cancro della laringe (I.6.03);
• Tumore alle ovaie (I.6.03);

Nella LISTA II sono comprese le malattie da amianto la cui origine lavorativa è di limitata probabilità: 

• Tumore alla faringe (c10-c13);
• Cancro dello stomaco  (c16);
• Tumore del colon retto (c18-c20);

Come riportato nella monografia IARC sull'amianto, "Asbestos causes mesothelioma and cancer of the lung, larynx ... Also positive associations have been observed between exposure to all forms of asbestos and cancer of the pharynx, stomach, and colorectum" (asbesto cancer). 

La lista III delle tabelle malattie professionali INAIL comprende solo il tumore all'esofago (linfoma esofago). L'origine lavorativa di questa neoplasia è ritenuta possibile. 

• Tumore dell'esofago (c15).

Nei lavoratori esposti amianto si è registrata una più alta incidenza di tumore esofago, come dimostrato sia dalla letteratura medica e scientifica (Kang SK, Burnett CA, Freund E, et al., Gastrointestinal cancer mortality of workers in occupations with high asbestos exposures) che nella monografia IARC sull'asbesto. 

Per le malattie asbesto correlate di cui alla lista I si presume la loro origine professionale e quindi l’INAIL deve fornire l’indennizzo danno biologico ed erogare la rendita in quanto è sufficiente la prova della presenza dell’asbesto nell’ambiente lavorativo per ottenere il riconoscimento delle prestazioni previdenziali, senza dover superare alcune valore limite o alcuna soglia. 

Per le malattie professionali amianto della Lista II la vittima deve dimostrare il nesso causale per poter ottenere le prestazioni INAIL (rendita e/o indennizzo, se il grado di invalidità riconosciuto è inferiore al 16%). 

Per approfondire:

• Maggiorazioni contributive:
  
• • Prepensionamento e rivalutazione ratei pensione
  • Prepensionamento (pensione invalidità)
  • Patologie da amianto riconosciute nelle tabelle INAIL

L'Avv. Ezio Bonanni, presidente dell'ONA, già nel gennaio 2000, ha avviato il percorso di tutela dei lavoratori esposti ad amianto ed altri cancerogeni. Conseguentemente, sia per le patologie tabellate, sia per quelle non tabellate, asbesto correlate, oltre all'indennizzo INAIL e anche al riconoscimento della causa di servizio, è stata avanzata la richiesta di risarcimento dei danni. Infatti, l'indennizzo INAIL, copre solo parte del pregiudizio, e sussiste il diritto al c.d. danno differenziale, che deve essere risarcito.

Per tali motivi, l'ONA ha attivato il servizio di tutela legale gratuita, grazie al quale è possibile ottenere l'integrale risarcimento del danno, a prescindere dalle tabelle o meno.

Certo, l'inserimento nelle tabelle e il riconoscimento INAIL facilitano la tutela dei diritti delle vittime, in ogni caso, è necessario dimostrare, oltre al nesso causale, anche il danno e la sua entità:

• Risarcimento danni amianto

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